Ai sensi delle Nuove Linee guida del Ministero della Salute del 28/03/2013, relative alla pubblicità sanitaria concernente i dispositivi medici, si avvisa l’utente che le informazioni ivi contenute sono esclusivamente rivolte agli operatori professionali

Oggi, disporre di un software per la gestione della cartella clinica elettronica informatizzata rappresenta una concreta possibilità di qualificare i livelli di servizio erogati. Medici, infermieri, fisioterapisti ed ausiliari e tutti gli altri operatori sanitari avranno a loro disposizione un innovativo strumento informatizzato per la gestione di tutte le loro attività sia in reparto che in ambulatorio. La nuova cartella clinica informatizzata di Equipe, in corso di rilascio, è la soluzione software in grado di fornire importanti indicazioni dal punto di vista organizzativo ed economico rispetto all’erogazione dei servizi sanitari nei singoli processi di cura.

Sezione Anamnesi

La sezione consta di una scheda di anamnesi generale e di schede specialistiche per area. Tutte le schede sono organizzate in una o più sezioni, con possibilità di configurare i dati obbligatori al momento della registrazione, quelli opzionali con avviso all’utente in caso di mancata compilazione e quelli la cui compilazione è prorogabile. Le principali schede anamnestiche sono le seguenti:

  • Anamnesi familiare
  • Anamnesi Fisiologica
  • Anamnesi Patologica Remota
  • Anamnesi Patologica Prossima

Sezione Esami e Valutazioni

La sezione incorpora le seguenti schede:

  • Esame obiettivo multidimensionale
  • Valutazione fisiatrica
  • Valutazione fisioterapista
  • Altri esami e valutazioni che si rendesse necessario incorporare

Ai fini della stesura del Piano di Assistenza Individuale (PAI) o del Piano Riabilitativo Individuale (PRI), le schede di valutazione ed esame obiettivo specifiche per ogni area di interesse potranno essere collegate alla stesura o revisione del PAI/PRI.

Sezione Scale di valutazione

La sezione permette la gestione delle schede specifiche per la valutazione di scale e score. Le scale possono essere organizzate nelle seguenti aree:

  • Valutazione del rischio (es. Norton, Braden, Tinetti, ecc.)
  • Valutazioni funzionali (es. MMSE, BARTHEL, FIM, ecc.)
  • Area riabilitativa (IKS, HHS, CONSTANT, ecc.)
  • Altri esami e valutazioni (es. CGS, Disfagia Rating Scale, VAS, PAINAID, ecc.)
  • Altre scale

Tutte le schede di registrazione di scale possono essere organizzate in una o più sezioni per una compilazione rapida, con legenda e riferimento ove necessario per una corretta compilazione.

Sezione Diario clinico

Il diario clinico informatizzato di Equipe permette la gestione in forma congiunta o, qualora fosse necessario, anche separata dei diari relativi ai diversi operatori sanitari: diario medico, infermieristico, riabilitativo e assistenziale. Ogni operatore qualificato con un ruolo può scrivere nel diario di propria competenza, con possibilità di mettere in evidenza la registrazione come rilevante per uno o più gruppi di operatori. Al momento della registrazione ogni voce potrà inoltre essere oggetto di segnalazione o allarme. La compilazione del diario clinico avviene automaticamente, secondo regole prestabilite, per le registrazioni di eventi rilevanti, quali ad esempio:

  • prescrizioni di terapie e medicazioni e relative riconferme e variazioni
  • mancata somministrazione parziale o totale della terapia

Sezione Prescrizione e Somministrazione

I dati relativi a prescrizioni e somministrazioni sono rappresentati sinteticamente in una singola scheda con i relativi dettagli per ogni farmaco e per per tutte le giornate di permanenza dell’ospite/paziente. I dati sono organizzati in singoli record relativi a ciascun farmaco ed a ogni singola prescrizione valevole per una fascia oraria o un orario prestabilito. Il sistema consente di editare e modificare le prescrizioni future per i 30 giorni successivi alla data corrente. E’ prevista la possibilità di aggiungere delle note per la via di somministrazione, utili anche per precisare la modalità in caso di via di somministrazione non codificata Per le attività di somministrazione è possibile indicare l’avvenuta somministrazione di un farmaco in una determinata fascia oraria, ovvero indicarne la mancata somministrazione e relativa causale.

Cartella infermieristica

La cartella infermieristica elettronica tratta di un insieme di documenti atti a contenere la registrazione dei dati e l’insieme dei documenti di stretta pertinenza infermieristica sul paziente. Di fatto la cartella infermieristica è costituita dalla aggregazione di dati presenti nella cartella del paziente, come ad esempio:

  • Diario infermieristico
  • Gestione somministrazioni
  • Gestione sondini e cateteri (registrazioni, posizionamenti, lavaggi e sostituzioni)
  • Gestione eventi avversi, infezioni e cadute (registrazioni)
  • Gestione lesioni e ferite (registrazioni lesioni e ferite, registrazioni medicazioni)
  • Gestione contenzioni, gestione alvo/diuresi e bilancio idrico (registrazioni)

Sezione Cartella assistenziale

Nella cosiddetta Cartella Assistenziale sono raccolte le informazioni sanitarie e socio-sanitarie di pertinenza del personale ausiliario (Operatore socio-sanitario, Operatore tecnico-assistenziale, Ausiliario socio-assistenziale, ecc.). Anche la cartella assistenziale è costituita dalla aggregazione di dati presenti nella cartella del paziente, come ad esempio:

  • Diario assistenziale
  • Gestione nutrizione (idratazione, richieste e somministrazioni pasti, registrazioni)
  • Gestione igiene (valutazioni e registrazioni)
  • Gestione mobilizzazione, posizionamenti e mobilizzazione (registrazioni)

Sezione Cartella riabilitativa

La cartella riabilitativa garantisce l’inquadramento, la valutazione del rischio e il monitoraggio clinico, la presa in carico globale del paziente con il coinvolgimento del team multiprofessionale, l’esecuzione di valutazioni funzionali e strumentali, l’elaborazione e la messa in atto del Progetto Riabilitativo Individuale (PRI), ecc. Nella cartella riabilitativa sono quindi raccolte le informazioni specifiche riguardanti il percorso riabilitativo del paziente. Essa è costituita principalmente dalle seguenti informazioni:

  • Piano Riabilitativo Individuale (PRI)
  • Valutazione fisiatrica
  • Gestione parametri e scale
  • Diario riabilitativo
  • Scheda trattamento riabilitativo e terapia fisica strumentale

Sezione Cartella nutrizionale

  Raccoglie le informazioni riguardanti gli aspetti nutrizionali, con particolare riferimento alla gestione delle diete e dei pasti. La cartella comprende principalmente le seguenti informazioni:

  • Gestione nutrizione e dieta
  • Consulenze logopediche e nutrizionali
  • Valutazioni disfagia
  • Registrazioni pasti richiesti e somministrati
  • Diario nutrizionale

Sezione Cartella psicosociale

E’ lo strumento informativo e gestionale principale nel lavoro di psicologi e assistenti sociali. Rappresenta un valido strumento di controllo e monitoraggio dell’evolversi dei bisogni psicosociali individuali, dei risultati ottenuti e del cambiamento dei fenomeni. La cartella contiene, tra l’altro, le seguenti informazioni:

  • Registrazione attività psicosociale
  • Monitoraggio psicologico e registrazioni relative
  • Scheda animazione
  • Scheda sociale
  • Associazione del paziente a attività programmate e di gruppo

Sezione Contenzioni

Le prescrizioni di contenzioni prevedono durate e frequenze, e generano evidenze e scadenze segnalate come nel caso delle terapie farmacologiche. La sezione è sincronizzata con la sezione Consensi per l’acquisizione dei consensi necessari per l’utilizzo dei mezzi di contenzione. L’apertura di una prescrizione/proposta prevede lo stato sospensivo in assenza del consenso, ovvero la forzatura sotto responsabilità del medico nell’interesse del paziente.

Sezione Sondini e Cateteri

Nella sezione vengono gestite le informazioni relative a cateteri e sondini, con le relative durate, frequenze e scadenze segnalate come nel caso delle terapie farmacologiche. Le principali informazioni raccolte riguardano:

  • Sondino e relativi consensi
  • Catetere CVC CVP
  • Catetere vescicale
  • Scheda presidi/PEG/tracheostomia, ecc.

Sezione Mobilizzazione e Ausili

In questa sezione vengono gestite le informazioni relative alla mobilizzazione ed agli ausili. Anche le prescrizioni di posizionamento e mobilizzazione prevedono durate e frequenze, e generano evidenze e scadenze segnalate come nel caso delle terapie farmacologiche.

Sezione Accertamenti

Consente di registrare richieste di esami strumentali e di laboratorio o di consulenze specialistiche, sia interne che esterne. In caso di richiesta di esami esterni, consente di predisporre il relativo documento cartaceo, se necessario. La richiesta di accertamento rimane pendente ed in evidenza in stato di “attesa esito/referto”. La registrazione di un esito di accertamento consente a sua volta l’acquisizione o il collegamento di eventuali documenti esterni.

Sezione Altri documenti

Le principali informazioni raccolte in questa sezione riguardano:

  • Gestione Trasfusioni
  • Gestione Consensi
  • Gestione Lesioni e Ferite
  • Gestione passaggio consegne

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